Clinique dentaire Sextius
Clinique Dentaire Sextius | Aix-en-Provence

Aix-en-Provence

Questionnaire pré-rendez-vous

Clinique Dentaire Sextius

Afin de préparer au mieux votre première prise de contact avec la Clinique Sextius à Aix-en-Provence, nous vous invitons à compléter ce questionnaire pré-rendez-vous.

Ce formulaire nous permet de recueillir les premières informations utiles concernant votre situation, vos coordonnées et certains éléments importants liés à votre santé. Il a pour but de faciliter l’analyse initiale de votre demande, d’améliorer votre orientation et de préparer votre éventuelle consultation dans les meilleures conditions.

Clinique Dentaire Sextius

Questionnaire pré-rendez-vous

Questionnaire pré-RDV – Clinique Sextius

INFORMATIONS PERSONNELLES :

INFORMATIONS MÉDICALES :

Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?
Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ?
Avez-vous un autre problème de santé ?
Présentez-vous un diabète non équilibré ?
Êtes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ?
À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants